Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
опекуну (попечителю), приёмному родителю,
патронатному воспитателю на содержание
ребёнка (детей), оставшегося без
родителей, в Чукотском автономном округе"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

____________________________________

от гражданина ________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

____________________________________

СНИЛС ______________________________

Паспортные данные ___________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка ____ ___________________________ г.р., СНИЛС __________________, переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка _______________________гр.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислить на счет N ____________________________ в ________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Через почтовое отделение ____________________________________________________.

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

Согласовано

__________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в ___________________________

_____________ (подпись)

____________________________ (ФИО)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

_________________ N ___________________ выдан ____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Законом Чукотского автономного округа от 5 июня 2014 года N 81-ОЗ "Об отдельных вопросах организации и осуществления деятельности по опеке и попечительству, патронажу в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

_______________________ (дата)

______________________ (подпись)

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов __________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "____" ____________ 20 _____ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)