Приложение 6

Приложение 6
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Назначение единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью"

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

___________________________________

от гражданина _______________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _____________

___________________________________

___________________________________

СНИЛС _____________________________

Паспортные данные __________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребёнка, ____________________________________________ г.р., СНИЛС ____________________, фамилия, имя, отчество, СНИЛС умершего (умерших) родителя (родителей ____________________________________________________________ (информация об умерших родителях заполняется в случае смерти родителей, в остальных случаях ставится прочерк), на воспитание в семью (под опеку, попечительство, приёмную семью, патронатную семью) и перечислять на счет N ____________________________ в ________________________________________________

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Безкарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Через почтовое отделение ____________________________________________________.

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

Согласовано

___________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

		(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

__________________ N ______________выдан _________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________

Общее количество листов_________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста____________________________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20 ____ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)