Приложение 5

Приложение 5
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной помощи
в виде единовременной выплаты на ремонт
жилых помещений, принадлежащих на праве
собственности детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в Чукотском автономном округе"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

Контактный телефон:_____________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу предоставить мне (моему подопечному) ___________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)

социальную помощь в виде единовременной выплаты на ремонт жилого помещения (_______ доли жилого помещения), находящегося по адресу: ______________________

____________________________________________________________________ ______,

общей площадью ______ кв. м, принадлежащего мне (моему подопечному) на праве собственности (общей долевой), на основании

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

(правоустанавливающий документ)

Единовременную выплату прошу перечислить:

на счет N ______________________________ в __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

через почтовое отделение ____________________________________________________.

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

Согласовано

___________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

		(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан ________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

_________________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели предоставления социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных несовершеннолетнего/недееспособного лица, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 октября 2012 года N 471 "Об утверждении Порядка предоставления социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с предоставлением социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)