Приложение 12

Приложение 12
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Об утверждении Административного регламента
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение фамилии
и (или) имени ребёнка, не достигшего
возраста 14 лет"

В Отдел социальной поддержки

населения в __________________________

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от ___________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ___________

_____________________________________

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: __________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, СНИЛС)

прошу разрешить изменение фамилии и (или) имени моему несовершеннолетнему ребёнку

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения, СНИЛС)

на фамилию (имя) _________________________________________________________ в связи с

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать причины изменения фамилии (имени) несовершеннолетнего ребёнка)

В целях формирования межведомственных запросов сообщаю:

Фамилия, имя, отчество, СНИЛС родителя (родителей)

_____________________________________________________________________

(информация о родителях заполняется в случае смерти родителей, разных фамилий у одного из родителей и ребенка, установлении отцовства, расторжения брака между родителями в остальных случаях ставится прочерк).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

______________ _______________________ __________________________________

(дата) (подпись заявителя) (подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________выдан ___________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ _______

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю своё согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения

в __________________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________

____________________________________________________________________ ______,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица_______________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие даётся мной для цели выдачи разрешения на изменение фамилии и (или) имени ребёнка, не достигшего возраста 14 лет.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии со статьёй 59 Семейного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 1995 года N 223-ФЗ, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с получением разрешения на изменение фамилии и (или) имени ребёнка, не достигшего возраста 14 лет.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20 __ г.";