Приложение 1. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание)

Приложение 1
к Порядку предоставления социального
обслуживания в нестационарных
условиях гражданам пожилого возраста
и инвалидам в государственной
системе социального обслуживания
Чукотского автономного округа

Государственное учреждение "Чукотский

окружной комплексный Центр социального

обслуживания населения" филиал

в ________________________________________

(наименование муниципального района)

Заявление
о зачислении на социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание)

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем, когда выдан

Место рождения

прошу зачислить на социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание) _______________________________________________________________

(постоянное/временное, иной срок)

От имени __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина пожилого возраста или инвалида)

настоящее заявление подано его законным представителем

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающим по адресу: ______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем, когда выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Дата выдачи

Кем, когда выдан

Сведения о пенсионном удостоверении _______________________

Сведения о документах, предоставляющих право внеочередного принятия на социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание) ______________________________________________________________

(наименование удостоверения о праве на меры социальной поддержки, N и дата его выдачи)

Сведения о наличии справки медико-социальной экспертизы (МСЭ)

________________________________________________________

(N и дата выдачи справки МСЭ, с указанием срока освидетельствования)

Сведения о наличии индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида _______________________________________________

Сведения о доходах гражданина и (или) членов его семьи

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1) медицинская карта _____________________________________

2) выписка из финансово-лицевого счета _______________________

3) копия индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида

_________________________________________________________

Даю согласие ______________________________________________

(наименование учреждения социального обслуживания населения)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до дня подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

__________________   ________________   _____________________

      (дата)             (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления: "___" ________ 20 __ г.

Подпись специалиста _______________

- - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - -

Расписка

От _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ____________________________________________________;

2) ____________________________________________________;

3) ____________________________________________________.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления: "___"________ 20__ года

Подпись специалиста _______________