Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1
к Закону Чукотского автономного
округа "О порядке проведения
выборов Губернатора
Чукотского автономного округа"

Лист поддержки кандидата

Выборы Губернатора Чукотского автономного округа

"____" _____________ 20___ года

(дата голосования) *

Я, _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________,

(дата рождения)

__________________________________________________

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на выборах глава муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением

__________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

кандидата на должность Губернатора Чукотского автономного округа, гражданина Российской Федерации

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего

__________________________________________________

__________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указывают