Приложение 4. Заключение территориального органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной функции
регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление
детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Бланк территориального органа опеки и попечительства

Заключение
территориального органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители);

при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)) ____________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

____________________________________________________________________ ____

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _______________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _____

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Заключение о возможности/невозможности граждан_____________________________

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _____________

____________________________________________________________________ _____

     _____________________    ___________ __________________________

       должность, Ф.И.О.               дата, подпись

                                                         М.П.

_________________________________________________

* Указывается конкретная форма семейного устройства.