Приложение 7. Анкета ребенка

Приложение 7
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется территориальным органом опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ ____

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ ____

(номер анкеты)

Дата заполнения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата первичной регистрации _______________________________________________

Сведения о ребенке* ______________________________________________________

(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ______________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство ____________________________________________________________

Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы ________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера ___________________________________________________

(подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) ________________________

Место нахождения (жительства)** __________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья ______________________________

____________________________________________________________________ ____

Дата проведения обследования ** __________________________________________

Нервно-психическое развитие ______________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

(рост, вес и др.)

Умственное развитие _____________________________________________________

Инвалидность ___________________________________________________________

(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группаздоровья#:____________________________________________________ _____

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________ Гражданство _____________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) ____________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Гражданство __________________________

             (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ___________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ ______

место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

____________________________________________________________________ ______

(при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ ______

степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

____________________________________________________________________ _______

подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на

____________________________________________________________________ ______

воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения _________________________________

(акт о подкидывании ребенка,

____________________________________________________________________ ______

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

____________________________________________________________________ _______

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

____________________________________________________________________ _______

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

____________________________________________________________________ ________

передачи ребенка

____________________________________________________________________ ________

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка __________________________________________

Информация о мерах, предпринятых ТООП по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Дополнительная информация __________________________________________________

Работник органа опеки и попечительства ____________ _______________________

                                (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                      М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Дата постановки на региональный учет __________________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ________________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _____________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Дополнительная информация ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения

родителей)

Дата постановки на федеральный учет ___________________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Дополнительная информация ____________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _____________________________________________________

Дата снятия с учета ___________