Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 10
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации
______________________________________
(наименование учреждения)
Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)или# ином
лечебно-профилактическом учреждении
"_____" _______________ 200____ г.
гражданка (гражданин)__________________________________________________
____________________________________________________________________ __
(Ф.И.О.)
"___" _________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
____________________________________________________________________ __
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность *
_____________________ серия ______________ N ______, выдан _____________
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "___"________ 20 __ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):
____________________________________________________________________ ___
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: __________________________________________________________
(Ф.И.О.,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.