Приложение 2. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиямвыдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Региональному оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся без

попечения родителей

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям.

Я ,____________________________________________________________________

Ф.И.О.

Гражданство: ________________________________________

Паспорт: серия ____________ N ________________________

____________________________________________________________________ __

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ___________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Адрес (фактический) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

- оформления усыновления (удочерения)

- оформления опеки (попечительства)

- создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _______________________________________________________________

пол ___________________________________________________________________

цвет глаз ______________________________________________________________

цвет волос ____________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и другие)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка:

____________________________________________________________________ __

                                            _________________

                                             (подпись, дата)