Приложение 23. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение 23
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

                                            Федеральному/региональному

                                            оператору государственного

                                      банка данных о детях, оставшихся

                                               без попечения родителей

                       _______________________________________________

                                                    (Ф.И.О. кандидата)

заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении.

Я (мы) ____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление _______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),

с его личным делом, медицинской картой, ______________________________

___________________________________________________________________

    (какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с___________________________________________________________

                   (указываются причины)

___________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи

отказываюсь(емся).

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи.

                                 _______________________

                                     (подпись, дата)