Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

(с изменениями от 10 апреля 2006 г.)

Подписной лист

Выборы____________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

"___"_______________ _____ г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты (кандидатом на выборную должность________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

___________________________________________________________________

власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

от

____________________________________________________________________ ____

(наименование избирательного объединения)

по ___________________________________ избирательному округу N _____

(наименование и номер избирательного округа, в котором выдвигается кандидат)

гражданина (ки) Российской Федерации__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

родившегося (ейся) "___"___________ _______ г.,

работающего (ей)____________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается род занятий)

проживающего (ей)___________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись уполномоченного представителя и дата ее вне