Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(наименование муниципального образования, на территории которой проводится сбор подписей участников референдума Чукотского автономного округа, местного референдума)

Инициативная группа зарегистрирована решением

____________________________________________________________________ ___

(наименование избирательной комиссии, выдавшей регистрационное свидетельство)

от "____" ______________ _______ г., N______,

регистрационное свидетельство N _____,

выдано "____"____________ _________ г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Чукотского автономного округа (местного референдума) по вопросу (вопросам), (по тексту проекта закона Чукотского автономного округа, нормативного правового акта органа местного самоуправления), выносимого на референдум

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или заменяющем его документе)	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума, его собственноручная подпись и дата ее внесения)