Приложение 5. Подписной лист о выборах депутатов Думы Чукотского автономного округа

Приложение 5

(с изменениями от 10 апреля 2006 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Думы Чукотского автономного округа
"___"_________ _____года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение окружного списка кандидатов в депутаты Думы Чукотского автономного округа от Чукотского регионального отделения политической партии

____________________________________________________________________ _____

(наименование партии)

во главе которого находятся:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место работы, место жительства первых трех кандидатов из окружного списка кандидатов)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кого-либо из указанных кандидатов неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего государства. По желанию кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, в нем могут также указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном объединении.