Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

(с изменениями от 10 апреля 2006 г.)

Подписной лист

Выборы

____________________________________________________________________ _____

(наименование законодательного (представительного) органа власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

"___"____________________г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

(кандидатом на выборную должность)

____________________________________________________________________ _____

(наименование законодательного (представительного) органа власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

по ______________________________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа, в котором выдвигается кандидат)

избирательному округу N ____ гражданина (ки) Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося (ейся) "___"__________________г.,

работающего(ей)_____________________________________________________ ____,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается род занятий)

проживающего(ей)____________________________________________________ ____.

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись кандидата в депутаты, кандидата на выборную должность и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном объединении.