Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

Подписной лист

Выборы____________________________________________________________

(наименование   законодательного   (представительного)   органа    власти

Чукотского  автономного  округа  или  представительного  органа  местного

самоуправления или наименование выборной должности)

"___"_______________ _____ г.

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

(кандидатом на выборную должность____________________________________

        (наименование законодательного (представительного) органа

   ___________________________________________________________________

    власти Чукотского автономного округа или представительного органа

      местного самоуправления или наименование выборной должности)

от

________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по ___________________________________ избирательному округу  N _____

(наименование  и  номер  избирательного  округа,  в  котором  выдвигается

кандидат)

гражданина (ки) Российской Федерации__________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося (ейся) "___"___________ _______ г.,

работающего (ей)____________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается  род

занятий)

проживающего (ей)___________________________________________________

  (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной  лист  удостоверяю:  __________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  паспорта  или   заменяющего его

документа с указанием наименования или кода выдавшего его  органа,  адрес

места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная  подпись

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока___________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,   собственноручная   подпись   уполномоченного

представителя и дата ее внесения)

Примечание:  В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и   непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

государства. По  желанию  кандидата,  сведения  о  котором   содержатся в

подписном  листе,  в  нем  могут  также  указываться       сведения о его

принадлежности к  общественному  объединению,  если  это  указано  в  его

заявлении о согласии баллотироваться и о его статусе в этом  общественном

объединении.