Приложение N 2. Сведения о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

Приложение N 2

к Кодексу о государственной службе

Чукотского автономного округа

В________________________________________

(указывается наименование государственного органа)

Сведения
о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему
на праве собственности

Сведения представил ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ________________________________________________

                             (почтовый индекс полный адрес)

Документ, удостоверяющий личность,_____________________________________________________

                                             (вид документа)

серия ______________________________ номер _____________________________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения ________________________

______________________________________________________________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ___________________

Замещаемая должность __________________________________________________

Сведения поданы о доходах и имуществе_____________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина)

Раздел 1. Сведения о доходах

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с

"___ " января _____г. по "_______ " декабря _____г.

--------------------------------------------------------------------------

|N п/п |                Вид дохода                 |  Величина дохода'   |

|      |                                           |     (тыс.руб.)      |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|  1   |                     2                     |          3          |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  1   |Доход по основному месту работы            |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  2   |Доход от педагогической деятельности       |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  3   |Доход от научной деятельности              |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  4   |Доход от иной творческой деятельности      |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  5   |Доход от вкладов в банках и иных кредитных |                     |

|      |организациях                               |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  6   |Доход от ценных бумаг и долей участия в    |                     |

|      |коммерческой деятельности                  |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  7   |Иные доходы (указать вид дохода):          |                     |

|      |1)                                         |                     |

|      |2)                                         |                     |

|      |3)                                         |                     |

|------+-------------------------------------------+---------------------|

|      |                                           |                     |

|  8   |Итого доход за отчетный период             |                     |

\------------------------------------------------------------------------/

_______________________

1 Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о ценных бумагах

2.1. Акции

-----------------------------------------------------------------------------

| N |Наименование и|  Место   | Уставный |Количест-|Номинальная |   Общая   |

|п/п|организационно|нахождения|капитал 2 |во акций | стоимость  | стоимость |

|   |  -правовая   |организа- |(тыс.руб.)|    3    |  акции 4   |  акций 5  |

|   |    форма     |   ции    |          |         |   (руб.)   |   (руб.)  |

|   |организации 1 | (адрес)  |          |         |            |           |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

| 1 |      2       |    3     |    4     |    5    |     6      |     7     |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

|   |              |          |          |         |            |           |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

|   |              |          |          |         |            |           |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

|   |              |          |          |         |            |           |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

|   |              |          |          |         |            |           |

|---+--------------+----------+----------+---------+------------+-----------|

|   |              |          |          |         |            |           |

\---------------------------------------------------------------------------/

Итого по пункту 2.1. "Акции" суммарная стоимость ценных бумаг (руб.)__________________

2.2. Иные ценные бумаги

_____________________________________________________________________________

| N |Вид ценной|     Лицо,     |    Номинальная    |   Общее   |   Общая    |

|п/п| бумаги6  |  выпустившее  | величина единицы  |количество | стоимость  |

|   |          | ценную бумагу |   обязательства   |     3     |   (руб.)   |

|   |          |               |      (руб.)       |           |            |

|---+----------+---------------+-------------------+-----------+------------|

| 1 |    2     |       3       |         4         |     5     |     6      |

|---+----------+---------------+-------------------+-----------+------------|

|   |          |               |                   |           |            |

|---+----------+---------------+-------------------+-----------+------------|

|   |          |               |                   |           |            |

|---+----------+---------------+-------------------+-----------+------------|

|   |          |               |                   |           |            |

|---+----------+---------------+-------------------+-----------+------------|

|   |          |               |                   |           |            |

\---------------------------------------------------------------------------/

1. Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество открытого типа).

2. Указывается уставный капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3. В пункте 2.1. указывается количество имеющихся акций, в пункте 2.2. указывается количество иных ценных бумаг (проставляется в цифрах). 4 Указывается номинальная стоимость акции.

5. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции".

Итого по пункту 2.2. "Иные ценные бумаги" суммарная стоимость иных ценных бумаг (руб.) ____________________________________________________

Итого по разделу 2. "Сведения о ценных бумагах" суммарная стоимость ценных бумаг (руб.) ____________________________________________________

Раздел 3. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения 1	Вид собственно- сти 2	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки: 3 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)

' Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются сведения.

3 Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

3.2. Транспортные средства

--------------------------------------------------------------------------

| N |      Вид и марка      |  Основание   |      Вид       |   Место    |

|п/п|транспортного средства |приобретения '|собственности 2 |регистрации |

|---+-----------------------+--------------+----------------+------------|

| 1 |           2           |      3       |       4        |     5      |

|---+-----------------------+--------------+----------------+------------|

| 1 |Автомобили легковые:   |              |                |            |

|   |1)                     |              |                |            |

|   |2)                     |              |                |            |

|---+-----------------------+--------------+----------------+------------|

| 2 |Автомобили грузовые:   |              |                |            |

|   |1)                     |              |                |            |

|   |2)                     |              |                |            |

|---+-----------------------+--------------+----------------+------------|

| 3 |Автоприцепы:           |              |                |            |

|   |1)                     |              |                |            |

|   |2)                     |              |                |            |

|---+-----------------------+--------------+----------------+------------|

| 4 |Иные транспортные      |              |                |            |

|   |средства 3 1)          |              |                |            |

|   |2)                     |              |                |            |

\------------------------------------------------------------------------/

Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются Сведения.

3 К иным транспортным средствам относятся мототранспортные средства, водный транспорт, воздушный транспорт и др.

4. Сведения об обязательствах

Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |   Вид    |Собственник|Вид и срок | Основание |   Место   |Площадь |

|п/п|имущества'| имущества |пользования|пользования|нахождения |(кв.м.) |

|   |          |           |     2     |     3     |  (адрес)  |        |

|---+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------|

| 1 |    2     |     3     |     4     |     5     |     6     |   7    |

|---+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------|

|   |          |           |           |           |           |        |

|---+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------|

|   |          |           |           |           |           |        |

\-----------------------------------------------------------------------/

4.2. Прочие обязательства 4

-------------------------------------------------------------------------

| N | Содержание |Кредитор | Основание |   Сумма   |   Срок    |Условия |

|п/п|обязательст-|(должник)|возникнове-|обязательс-|обязательс-|обязате-|

|   |    ва 5    |    6    |   ния 7   |    тва    |    тва    |льства 9|

|   |            |         |           | 8 (руб.)  |           |        |

|---+------------+---------+-----------+-----------+-----------+--------|

| 1 |     2      |    3    |     4     |     5     |     6     |   7    |

|---+------------+---------+-----------+-----------+-----------+--------|

|   |            |         |           |           |           |        |

|---+------------+---------+-----------+-----------+-----------+--------|

|   |            |         |           |           |           |        |

\-----------------------------------------------------------------------/

Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

2 Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

3 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 5-кратный размер месячного денежного содержания по замещаемой должности государственной службы, установленный на отчетную дату.

5 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

6 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.

7 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

9 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданное в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту информации, указанных в Сведениях,

подтверждаю.

"___ " ___________________ г.__________________________________

                     (подпись лица, подавшего Сведения)

Сведения принял

"___ " ___________________ г.__________________________________

                            (подпись лица, принявшего Сведения)