Приложение N 1. Анкета о сведениях, сообщаемых гражданином при поступлении на муниципальную службу

Приложение N 1

к Кодексу о муниципальной службе

Чукотского автономного округа

Анкета

                   (заполняется собственноручно)

Сведения, сообщаемые гражданином при поступлении на муниципальную службу

Фамилия _____________________________________                  Место

Имя  _____________________________________                      для

Отчество _____________________________________              фотографии

--------------------------------------------------------------------------

 2. Год, число, месяц и место       |

 рождения (село, деревня, город,    |

 район, область, край, республика)  |

------------------------------------+-------------------------------------

 3. Гражданство                     |

------------------------------------+-------------------------------------

 4. Образование (когда и какие      |

 учебные заведения окончили, номера |

 дипломов) Специальность по диплому |

 Квалификация по диплому            |

                                    |

------------------------------------+-------------------------------------

 5. Какими иностранными языками и   |

 языками народов Российской         |

 Федерации владеете и можете        |

 объясняться (владеете свободно)    |

---------------------------------------------------------------------------

 6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

 высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

 совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*

---------------------------------------------------------------------------

     Месяц и год     |     Должность с указанием     |  Местонахождение

                     |          организации          |    организации

---------------------|                               |

 поступ-ле|  ухода   |                               |

    ния   |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

---------------------------------------------------------------------------

_____________________

* Необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

 7. Ваши родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж

 (жена)

--------------------------------------------------------------------------

  Степень  |Фамилия, имя, | Год, место | Место работы,  |  Адрес места

  родства  |   отчество   |  рождения  |   должность    |   жительства

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

--------------------------------------------------------------------------

8. Имеете ли Вы заграничный паспорт ___________________________________

              (общегражданский, служебный, номер, серия, когда и кем выдан)

9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

______________________________________________________________________

10. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________

______________________________________________________________________

11. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

12. Дополнительные  сведения   (ученая  степень,   ученое  звание,

государственные награды, участие в выборных представительных органах,

пребывание за границей, а также другая информация, которую гражданин

желает сообщить о себе)

"__" ______________________ г.

       (день, месяц, год)

Место для

 печати

_____________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия работника кадровой службы)

__________________________ _____ г.

        (день, месяц, год)