Приложение 12. Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (заполняется территориальным органом опеки и попечительства)

Приложение 12
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях,
оставшихся без попечения родителей
(заполняется территориальным органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________

(территориальный орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата передачи анкеты на региональный учет ____________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Причина прекращения учета сведений __________________________________

Дата прекращения учета сведений _____________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета сведений о ребенке

____________________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях

Мать _____________________ Дата рождения ____________________________

Гражданство_________________________________________________________

Отец _____________________ Дата рождения ____________________________

Гражданство_________________________________________________________

Опекун (попечитель) _______________ Дата рождения _____________________

Гражданство_________________________________________________________

Приемная мать _________________ Дата рождения _______________________

Гражданство_________________________________________________________

Приемный отец ______________ Дата рождения __________________________

Гражданство_________________________________________________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями)

____________________________________________________________________ _

Новая фамилия и имя ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка ________________________________________________

Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка _________________________________________

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять# отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка _________________________________

____________________________________________________________________ _

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

Дополнительная информация ___________________________________________