Приложение 11. Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

Приложение 11
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей,
содержащихся в анкете ребенка

____________________________________________________________________ _

(территориальный орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _

(номер анкеты)

Дата внесения дополнений и изменений __________________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет ______________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ __

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

____________________________________________________________________ __

(текст дополнений и изменений)

____________________________________________________________________ __

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения

____________________________________________________________________ __

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

____________________________________________________________________ __

(текст дополнений и изменений)

____________________________________________________________________ __

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения

____________________________________________________________________ __

    Работник территориального органа

    опеки и попечительства _________ _______________.

                           (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                    М.П.

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ ___

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

________________________________________________________________

                  (число, месяц, год)