Приложение 9. Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение 9
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

                                                               Директору

                                                            (Главному врачу)

                                   __________________________________________________

                                  (наименование лечебно-профилактического учреждения,

                                               учреждения для детей-сирот и детей,

                                               оставшихся без попечения родителей)

                                                (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                   __________________________________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

                                             регистрация (дата и адрес), паспорт

                                             (номер, серия, кем и когда выдан),

                                семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))

заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка.

Я, ______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

родившегося(йся) "__" ___________ 20___ г. в родильном доме

(ином лечебно-профилактическом учреждении) _______________________

_________________________________________________________________

(наименование населенного пункта)

Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства.

Претензии к органам опеки

и попечительства по подбору усыновителей

иметь не буду. Правовые последствия передачи

ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.

Данные о себе: рост ____________ см, цвет волос _____________________,

цвет глаз _________________________________________________________,

национальность ___________________________________________________,

(указывается с согласия заявителя)

профессия ________________________________________________________,

(указывается с согласия заявителя)

на учете в (ненужное зачеркнуть)

     кожно-венерологическом                    состою (не состою)

     психоневрологическом                      состою (не состою)

     наркологическом диспансерах               состою (не состою)

Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

рост __________ см, цвет волос ______________, цвет глаз ______________,

национальность____________________________________________________,

профессия_________________________________________________________,

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно)

психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно)

наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно)

Настоящее заявление написано мною добровольно.

     Подпись ________________                  Дата ______________

Подпись гр. __________________________________ и данные паспорта заверяю.

                     (Ф.И.О.)

     Руководитель учреждения ________________        _________________________

                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

                                        М.П.