Приложение 20. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение 20
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

      Департамент социальной политики           Фамилия, имя, отчество (при наличии)

      Чукотского автономного округа             кандидатов в усыновители

           Главное управление

      социальной поддержки населения

      689000 Чукотский автономный округ, г. Анадырь,

       ул. Отке, 11. Тел. факс (8-42722) 6-41-19

              Email: guszN@chukotNet.ru

         _________2010 года N _____________

Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя _________________________________ Пол _______________________

Месяц, год рождения ______________________________________________

Приметы _________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности __________________________________

Этническое происхождение ________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья ______________________

Физическое развитие _____________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________

Сведения о родителях

Мать	Отец
Год рождения ________________________	Год рождения ________________________
Гражданство _________________________	Гражданство _________________________
Состояние здоровья___________________	Состояние здоровья___________________
(нормальное, хронич. болезни, инвалидность)	(нормальное, хронич. болезни, инвалидность)
Принадлежность к определенной религии и культуре ____________________________________	Принадлежность к определенной религии и культуре ____________________________________
Род занятий _________________________	Род занятий _________________________

Причины отсутствия родительского попечения ________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол _______________ Год рождения _________________________________

Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________

(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

_________________________________________________________________

воспитание в свою семью)

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Должность

                           _____________________________

                               дата, подпись, Ф.И.О.

                                            М.П.