Приложение 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Приложение 10
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации

______________________________________

(наименование учреждения)

Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)или# ином
лечебно-профилактическом учреждении

"_____" _______________ 200____ г.

гражданка (гражданин)__________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О.)

"___" _________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

____________________________________________________________________ __

Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа,

удостоверяющего личность *

_____________________ серия ______________ N ______, выдан _____________

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "___"________ 20 __ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

____________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: __________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист:______________________________________________________________ ___

(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: ________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

                                                  М.П.

______________________________

* Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 года N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).