Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в рамках Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Приложение 1
к Положению о порядке реализации
мероприятий подпрограммы "Социальная поддержка
семей и детей" Государственной программы
"Социальная поддержка населения
Чукотского автономного округа
на 2014 - 2018 годы"

В _____________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон:

_____________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя), прошу предоставить социальную поддержку в виде ______________________________________________________ (указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления) ___________________________________________________________________ в рамках Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Паспорт заявителя: серия ____________________ N __________________ выдан

____________________________________________________________________ ________

Дата рождения, место рождения ________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

___________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

___________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ________________________________________________ (указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

4. _________________________________________________________________________ __

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________ (серия) N ___________________________

выдан _______________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________ (выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________________________________________________ (наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________________ _____, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки ________