Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2014 г. N 232 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты
по оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском
автономном округе
(с изменениями от 21 мая 2014 г.)

________________________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ) N _____ от _____________ 200 г.

_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

Наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о наличии права на ЕКВ:

____________________________________________________________________ _

наименование документа подтверждающего право на ЕКВ

номер	дата выдачи	кем выдан

3. Прошу:

1) назначить ЕКВ по категории многодетная семья _________________________________;

2) перечислять назначенные средства на лицевой счет _____________________________;

через организации федеральной почтовой связи _____________________________________.

4. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

Перечень

1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4.__________________________________________________________________.

5. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _____________ N ______________ выдан ________________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты ______________________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

______________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста