Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 июня 2014 г. N 305 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты
по оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском
автономном округе
(с изменениями от 21 мая, 26 июня 2014 г.)

________________________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ) N _____ от _____________ 200 г.

_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

Наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о наличии права на ЕКВ:

____________________________________________________________________ _

наименование документа подтверждающего право на ЕКВ

номер	дата выдачи	кем выдан

3. Прошу:

1) назначить ЕКВ по категории (нужное подчеркнуть):

многодетная семья, имеющая троих или четверых детей;

многодетная семья, имеющая пятерых и более детей;

2) перечислять назначенные средства на лицевой счет _____________________________;

через организации федеральной почтовой связи _____________________________________.

4. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

Перечень

1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4.__________________________________________________________________.

5. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _____________ N ______________ выдан ________________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты ______________________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребыван