Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 мая 2014 г. N 229 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в
Чукотском автономном округе
(с изменениями от 16 ноября 2009 г., 20 мая 2014 г.)

________________________________________________________________________

       (наименование отдела социальной поддержки населения)

  Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате

  жилого помещения и коммунальных услуг N _____ от __________ 200__ г.

________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

________________________________________________________________________

                     фактического проживания)

           наименование документа, удостоверяющего личность

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2.   Сведения   о   законном   представителе   несовершеннолетнего   или

недееспособного лица:

________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

________________________________________________________________________

                      проживания, телефон)

           наименование документа, удостоверяющего личность

  законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

          наименование документа подтверждающего полномочия

  законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

                 наименование документа подтверждающего

                    право на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

по категории ___________________________________________________________

             (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной

                   поддержки по оплате жилищно- коммунальных услуг)

в соответствии с Федеральным законом: __________________________________

                                       (указываются статьи, дата и N

                                   соответствующего Федерального закона)

5. Прошу перечислять назначенные средства:

- на лицевой счет ______________________________________________________

- через организации федеральной почтовой связи _________________________

6. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 6

7. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _________ N ____________ выдан ______________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты _______________________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)