Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики, строительства и
жилищно-коммунального хозяйства Чукотского
автономного округа по предоставлению государственной
услуги по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами в Чукотском автономном округе
____________________________________________________________________ ______________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
В связи с __________________________________ (указать нужное: "утратой" или "порчей") ранее предоставленной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________ Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) лицензии(й) на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами выданной
____________________________________________________________________ ______________
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
прошу предоставить дубликат (копию) указанной лицензии.
____________________________________________________________________ _____________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии
____________________________________________________________________ _____________
(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением дубликата лицензии: ______________________ (указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
Дата заполнения: |
" |
|
" |
|
2 |
|
г. |
|
|
|
|
|
(наименование должности должностного лица лицензиата) |
|
(подпись должностного лица лицензиата) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата) |
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.