Приложение 9. Заявление о перечислении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 5 февраля 2015 г. N 89 настоящее приложение дополнено приложением 9

Приложение 9
к Положению о порядке предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан в Чукотском автономном округе

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ______________;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

- кредитную организацию ____________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N ___________________________________________________________ (указывается номер счета получателя)

на карту N ____________________________________________________________ (указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН ____________________________________________________

КПП ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

Кор.счет _________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)