Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 5 февраля 2015 г. N 89 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан в Чукотском автономном округе
(с изменениями от 16 ноября 2009 г., 20 мая 2014 г.,
5 февраля 2015 г.)

____________________________________________________________________ ____

(наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
N _____ от __________ 20__ г.

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

____________________________________________________________________ ______________

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

по категории _______________________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг) в соответствии с Федеральным законом: _______________________________________________ (указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)

5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:

N п/п
1	Количество зарегистрированных лиц
2	Количество лиц, имеющих право на ЕКВ
3	Общая площадь
4	Приватизированное жилое помещение/ неприватизированное жилое помещение	да/нет
5	Количество комнат
6	Наличие приборов учета:
6.1.	Горячая вода	да/нет
6.2.	Холодная вода	да/нет

6. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

7. Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _________ N ______________ выдан ___________________________________ (когда и кем), проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________ ______, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _______________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты ___________________________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста