Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики, строительства и
жилищно-коммунального хозяйства Чукотского
автономного округа по предоставлению государственной
услуги по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами в Чукотском автономном округе
____________________________________________________________________ ___
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) (4)
выданную _________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии |
Отметить нужное знаком "V" |
Изменение наименования лицензиата |
|
Изменение адреса места нахождения лицензиата |
|
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
|
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
5. Сведения о лицензиате (5)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________ ______________
(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)
6. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике (6)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
____________________________________________________________________ ______________
(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(адрес места нахождения юридического лица)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)
____________________________________________________________________ ______________
(номер телефона и(в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)
ОГРН/ОГРИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в налоговом органе)
7. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения, изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (заполняется в случае наступления указанных обстоятельств):
____________________________________________________________________ ______________
Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождении, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность
____________________________________________________________________ ______________
Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
8. Иные сведения:
____________________________________________________________________ ______________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе(лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении), в форме электронного документа
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии: ______________________________ (указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Дата заполнения: |
" |
|
" |
|
2 |
|
г. |
|
|
|
|
|
(наименование должности должностного лица лицензиата) |
|
(подпись должностного лица лицензиата) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата) |
М.П.
--------------------------------
4. В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.
5. Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.
6. Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.