Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в рамках Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Приложение 1
к Положению о порядке реализации
мероприятий подпрограммы "Социальная поддержка
семей и детей" Государственной программы
"Социальная поддержка населения
Чукотского автономного округа
на 2014 - 2018 годы"

В _____________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон:

_____________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя), прошу предоставить социальную поддержку в виде ______________________________________________________ (указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления) ___________________________________________________________________ в рамках Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Паспорт заявителя: серия ____________________ N __________________ выдан

____________________________________________________________________ ________

Дата рождения, место рождения ________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

___________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

___________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ________________________________________________ (указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

4. _________________________________________________________________________ __

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________ (серия) N ___________________________

выдан _______________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________ (выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________________________________________________ (наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________________ _____, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки ________________________________________________________ (наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов _______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста __________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________(подпись специалиста) _____________________ (Ф.И.О. специалиста)