Приложение 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно

Приложение 2
к Порядку реализации мероприятия подпрограммы
"Совершенствование оказания специализированной,
включая высокотехнологичную, медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, медицинской эвакуации"
Государственной программы "Развитие здравоохранения
Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"

(наименование направляющей организации)

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему

(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)

компенсировать стоимость проезда к месту оказания ВМП (СМП) в медицинской организации, расположенной за пределами Чукотского автономного округа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

Сопровождаю: ___________________________________________ (Ф.И.О. гражданина (пациента)

На мой лицевой счет:

N _________________________________________________________________

Открытый на имя: ___________________________________________________ (Ф.И.О.)

в _______________________________________________ (наименование кредитной организации)

(Город, село, поселок, населенный пункт):

____________________________________________________________________

БИК _____________, КПП ________________, ИНН ____________________

КОРСЧЕТ ________________________________________________________

Р/СЧЕТ __________________________________________________________

С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы" ОЗНАКОМЛЕН(А).

	/
(подпись)		(Ф.И.О.)

ОБЯЗУЮСЬ:

В течение 5 (пяти) рабочих дней со дня возвращения к месту жительства или к месту пребывания произвести окончательный расчёт, и предоставить в бухгалтерию организации, направившей меня к месту оказания ВМП (СПМ), оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие произведённые расходы и факт прохождения лечения.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)