Приложение 1. Заявление о постановке семьи на учет в целях предоставления мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 августа 2014 г. N 375 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 5 августа 2003 г. N 205
(с изменениями от 27 мая 2008 г., 3 июня 2013 г.,
21 мая, 13 августа 2014 г.)

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в ___________________________________________________

Управления социальной поддержки населения Департамента

социальной политики Чукотского автономного округа от

гражданина ________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________________________

___________________________________________________

Контактный телефон: _________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления мер социальной поддержки многодетным семьям, установленных в Чукотском автономном округе

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата рождения _____________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

Адрес места пребывания ___________________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	Место рождения	Адрес места жительства	Адрес места пребывания
1.
2.
3.
4.
5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

(дата)

(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия __________________ N ____________ выдан ___________________________________ (выдан когда и кем), проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование Отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели постановки на учет и установления мер социальной поддержки многодетным семьям.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________

Общее количество листов _____

Номер контактного телефона специалиста _____________________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20__ г.

___________________________________________ (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)