Приложение 2. Программа социальной адаптации малоимущей семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18 августа 2014 г. N 382 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о порядке заключения
социальных контрактов с малоимущими
семьями Чукотского автономного округа
(с изменениями от 18 августа 2014 г.)

Программа
социальной адаптации малоимущей семьи

Получатель помощи: _________________________________________________ (Ф.И.О.)

1. Сведения о семье

Супруг (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Супруга (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Ф.И.О. детей, дата рождения, место учебы
Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий)
Адрес регистрации либо пребывания
Основания и необходимые действия
Дата начала действия Программы Дата окончания действия Программы
Разработана филиалом ГБУ "ЧОКЦСОН"

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Продолжительность периода без работы

2. Характеристика психологического климата и характера взаимоотношений в семье

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

3. Причины трудностей в семье

____________________________________________________________________ __

4. Цель программы социальной адаптации

____________________________________________________________________ __

5. Основные задачи программы

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Виды предоставляемой государственной социальной помощи

Ежемесячное социальное пособие	Единовременное социальное пособие	Мероприятия

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

1. План мероприятий по социальной адаптации на _____________ (указать месяц) 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости __________________________________________

- с органом здравоохранения ___________________________________________

- с органом образования _______________________________________________

- другие контакты _____________________________________________________

Подпись специалиста: ____________________ Дата _______________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на _____________ (указать месяц) 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Учреждение, оказывающее помощь, услуги

* Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости _________________________________________

- с органом здравоохранения _________________________________________

- с органом образования _____________________________________________

- другие контакты ___________________________________________________

Подпись специалиста: _______________________ Дата ___________________

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Члены ГБУ "ЧОКЦСОН":

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

Дата "___" ________________ 20__ г.