Приложение 1. Заявка на выделение субсидии на возмещение части затрат на закупку у населения дикорастущих пищевых ресурсов

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий на развитие
системы заготовки и переработки дикорастущих
пищевых ресурсов в 2015 - 2017 годах

В Департамент сельскохозяйственной
политики и природопользования
Чукотского автономного округа

Заявка
на выделение субсидии на возмещение части затрат на закупку у населения дикорастущих пищевых ресурсов

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии на возмещение части затрат на закупку у населения дикорастущих пищевых ресурсов, __________________________________________________

____________________________________________________________________ _ (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) направляет документы для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на закупку у населения дикорастущих пищевых ресурсов на сумму ___________________________________________________ рублей.

Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации: _______________________________________________________________

Юридический / почтовый адрес: _______________________________________________________

ИНН:_________________________

Банковские реквизиты:

ИНН			КПП
ОГРН			ОКПО
Расчетный счет			Кор.счет
БИК			ОКТМО
Наименование банка

Виды осуществляемой деятельности __________________________________________ (виды деятельности по ОКВЭД - с расшифровкой)

Телефон/факс: _________________________, e-mail: _____________________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью) _____________________________________________________

Настоящим _______________________________________________ (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) подтверждает, что:

не находится в стадии реорганизации, ликвидации или проведения процедур банкротства, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражает против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов на предоставление финансовой поддержки.

В случае предоставления субсидии ____________________________________ (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) дает согласие на осуществление Департаментом сельскохозяйственной политики и природопользования Чукотского автономного округа и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения организацией (индивидуальным предпринимателем) условий, целей и порядка предоставления субсидии.

(за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах)

Приложение: (указать прилагаемые документы)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

МП (заверяется при наличии печати)

Дата ______________

Дата регистрации заявки "_____" ___________ 20___ г. Рег. N _________

(заполняется ответственным лицом Департамента сельскохозяйственной политики и природопользования Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)