Приложение 1. Заявление о включении в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа

Приложение 1
к Порядку предоставления социальной выплаты
на уплату первоначального взноса при получении
ипотечного кредита на приобретение жилого
помещения на территории Чукотского автономного
округа многодетными семьями с последующим
ежемесячным частичным возмещением процентов
по ипотечным жилищным кредитам

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон:

______________________________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу включить мою семью в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по ипотечным жилищным кредитам в рамках подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы", утверждённой Постановлением Правительства от 21 октября 2013 года N 404 ________________________________________________ (указать основание ее предоставления)

Паспорт заявителя: серия ____________ N _____________

выдан _______________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения _________________________________________________

Адрес места жительства

____________________________________________________________________ __________

__________________________________________________________________ (указать общую площадь жилого помещения (кол-во комнат) и основание проживания в жилом помещении: по договору социального найма, служебное и т.д.)

Срок фактического проживания на территории муниципального образования Чукотского автономного округа (с учетом проживания в других муниципальных образованиях округа)

__________________________________

Место работы: _______________________________________________________ (наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы

____________________________________________________________________ __________

Семейное положение: ___________________________________________________________

Сведения о супруге:

__________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Место работы:

__________________________________________________ (наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы

____________________________________________________________________ __________

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления) и с указанием наличия инвалидности):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_____________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

_______________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Даю согласие направить средства материнского (семейного) капитала из федерального бюджета, регионального материнского (семейного) капитала из окружного бюджета (нужное подчеркнуть) в счёт уплаты первоначального взноса при получении ипотечного кредита ______________________________ (да/нет)

Денежные средства, предназначенные на ежемесячное частичное возмещение процентов по ипотечным жилищным кредитам, прошу перечислить ____________________________________ (указывается счёт, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

___________ (дата) ______________________ (подпись заявителя)

__________________________ (подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

серия _____________________________ N ______________________

выдан ______________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) _______________________________________________ (выдан когда и кем) проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________________________ (наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________________ ____________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки _________________________________________________________________________ (наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________________________

Общее количество листов _________________________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________

Дата приема заявления "___" ___________________ 20__ г.

_____________________ (подпись специалиста) __________________ (Ф.И.О. специалиста)