Приложение 4. Заявление о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим пять и более детей

Приложение 4
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
семьям, имеющим пять и более детей

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от граждан

______________________________________

(фамилия, имя, отчество обоих родителей

(единственного родителя)

______________________________________

многодетной семьи)

проживающих по адресу:

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон:

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество продавца

по договору купли-продажи)

проживающий (ие) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон:

______________________________________

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим пять и более детей

На основании договора __________________________________________________________

от "___" ______________ 20___ года (далее - договор), Свидетельств о государственной регистрации права, выданных "___" ______________ 20___ года

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(орган, выдавший документ)

просим перечислить средства единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим пять и более детей, на счет продавца по договору купли-продажи

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

по указанным им реквизитам.

"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество супруга) единственного родителя))
"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество супруги)

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество продавца по договору-купли продажи)

прошу перечислить денежные средства в счет оплаты стоимости жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________ проданного мною по договору купли-продажи от "___" ______________ 20___ года по следующим реквизитам _________________

_______________________________________________________________________________

(указывается номер счета и наименование банка)

"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Справочно: Подлинность подписей должна быть засвидетельствована нотариусом либо в соответствии с частью 4 статьи 1, статьей 37 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-I главой местной администрации поселения и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения или главой местной администрации муниципального района и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления муниципального района

Согласие на обработку персональных данных

(заполняется на каждого заявителя отдельно)

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

______________________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ________________________________________________________,

даю согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Настоящим подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для получения единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим пять и более детей. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данные о представителе

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность ______________________________________________

______________________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

______________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. ___________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________________

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________________________________________

Общее количество листов: ______________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица _______________________________