Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства, внесение изменений в
разрешение, а также продление срока
действия указанных разрешений"

Главе Администрации городского округа Анадырь

___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

от _________________________________________________________

наименование заявителя

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

___________________________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,

___________________________________________________________

имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),

___________________________________________________________

почтовый адрес, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Прошу выдать разрешение на строительство объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

1. Земельный участок, предполагаемый для строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома, площадью __________________________________________________________________, принадлежит заявителю ____________________________________________________________________

на праве собственности, аренды,

____________________________________________________________________ ______________

бессрочного пользования, N и дата постановления или свидетельства

Место нахождения (адрес) земельного участка _________________________________________

Современное использование земельного участка _______________________________________

2. Технические показатели планируемого к строительству (реконструкции) индивидуального жилого дома

2.1. Общая площадь индивидуального жилого дома ________________________________ кв. м

2.2. Строительный объем индивидуального жилого дома _____________________________ кв. м

2.3. Площадь земельного участка ________________________________________________ кв. м

2.4. Дополнительные сведения:

количество комнат _______________________

материал стен ___________________________

3. Начало строительства (месяц, год) ____________________

4. Предполагаемый ввод жилого дома в эксплуатацию (месяц, год) ________________________

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _______;

2. _________________________________________________________________________ _______;

3. _________________________________________________________________________ _______.

"____" ________________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)