Приложение 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка, переданного на воспитание в приёмную семью (патронатную семью)

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств опекуну (попечителю),
приёмному родителю, патронатному
воспитателю на содержание ребёнка
(детей), оставшегося без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

________________________________________

СНИЛС _________________________________

Контактный телефон: ______________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка ________________________________________, _________________ г.р., переданного на воспитание в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка _____________________________________________________________________.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислять на счет ____________________ в ___________________________ (через почтовое отделение _______________________).

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

_______________________ (дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения в ___________________________

	(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (ой) опекаемого(ой) ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

_____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)