Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 18 сентября 2015 г. N 473 "Об утверждении Порядка реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
- Приложение. Порядок реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
- Приложение 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно
Приложение 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно
Приложение 2
к Порядку реализации мероприятия подпрограммы
"Совершенствование оказания специализированной,
включая высокотехнологичную, медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, медицинской эвакуации"
Государственной программы "Развитие здравоохранения
Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
|
|
|
(наименование направляющей организации) |
|
|
|
Ф.И.О. руководителя направляющей организации) |
|
|
|
(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего) |
|
|
|
(почтовый адрес с индексом, контактный телефон) |
|
|
|
(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего) |
Заявление
Прошу мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему
(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)
компенсировать стоимость проезда к месту оказания ВМП (СМП) в медицинской организации, расположенной за пределами Чукотского автономного округа
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)
Сопровождаю: ___________________________________________ (Ф.И.О. гражданина (пациента)
На мой лицевой счет:
N _________________________________________________________________
Открытый на имя: ___________________________________________________ (Ф.И.О.)
в _______________________________________________ (наименование кредитной организации)
(Город, село, поселок, населенный пункт):
____________________________________________________________________
БИК _____________, КПП ________________, ИНН ____________________
КОРСЧЕТ ________________________________________________________
Р/СЧЕТ __________________________________________________________
С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичну