Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 18 сентября 2015 г. N 473 "Об утверждении Порядка реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
- Приложение. Порядок реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
- Приложение 1. Заявление о компенсации в виде предоставления гарантийного письма
Приложение 1. Заявление о компенсации в виде предоставления гарантийного письма
Приложение 1
к Порядку реализации мероприятия подпрограммы
"Совершенствование оказания специализированной,
включая высокотехнологичную, медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, медицинской эвакуации"
Государственной программы "Развитие здравоохранения
Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы"
|
|
|
(наименование направляющей организации) |
|
|
|
Ф.И.О. руководителя направляющей организации) |
|
|
|
(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего) |
|
|
|
(почтовый адрес с индексом, контактный телефон) |
|
|
|
(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего) |
Заявление
Прошу выдать мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему:
(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)
Сопровождаю: __________________________________________ (Ф.И.О. гражданина (пациента)
гарантийные письма (направления) для приобретения проездных документов к месту оказания СМП (ВМП) в медицинское учреждение, расположенное за пределами Чукотского автономного округа по маршруту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать маршрут, например: Анадырь - Москва - Анадырь)
С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в