Приложение 1. Заявление на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную семью

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Оплата стоимости проезда к
месту отдыха и обратно ребенка
(детей), переданного под опеку
(попечительство) в приемную семью"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

_____________________________________________

(Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя)

_____________________________________________

(адрес)

Заявление

Прошу оплатить стоимость проезда к месту проведения отдыха и обратно подопечному (приемному) ребенку ___________ г.р. по маршруту: ________________________________________

с _______________________________________ по ___________________________________.

(дата отъезда в отпуск) (дата прибытия из отпуска)

С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную семью, ознакомлен.

Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и попечительства в течение трёх дней после возвращения из отпуска к месту жительства.

Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет N ____________________ в ______________________ (через почтовое отделение _______________________________________).

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

право на оплату стоимости проезда (период)
Согласовано
(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан __________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ ________

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ________,

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) подопечного (приёмного ребёнка) _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. опекаемого (приёмного ребёнка)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребёнка, переданного под опеку (попечительство) в приёмную семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (приёмного ребёнка), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)