Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство,

внесение изменений в разрешение на
строительство, а также продление срока
действия разрешения на строительство"

Главе Администрации городского округа Анадырь

_________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

от _______________________________________________________

наименование заявителя

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,

_________________________________________________________

имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),

_________________________________________________________

почтовый адрес, телефон)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование объекта капитального строительства, реконструкции, в соответствии с проектной документацией)

расположенного по адресу ___________________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства, реконструкции)

до _________________________________________________________________________ ______.

(число, месяц, год)

Информация о ходе строительства, реконструкции, (степень готовности объекта, в процентах)

____________________________________________________________________ ______________.

Прилагаю оригинал разрешения на строительство N ___________________ от _______________.

Застройщик:
(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)
М.П.				"___" _____________ 20__ г.