Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, а также продление срока
действия разрешения на строительство"

Главе Администрации городского округа Анадырь

_________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

от _______________________________________________________

наименование заявителя

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,

_________________________________________________________

имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),

_________________________________________________________

почтовый адрес, телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Прошу предоставить разрешение на строительство объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

1. Земельный участок, предполагаемый для строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома, площадью _____________________________________________, принадлежит заявителю

____________________________________________________________________ _____________

на праве собственности, аренды,

____________________________________________________________________ _____________

бессрочного пользования, N и дата постановления или свидетельства

Место нахождения (адрес) земельного участка ________________________________________

Современное использование земельного участка ______________________________________

2. Технические показатели планируемого к строительству (реконструкции) индивидуального жилого дома

2.1. Общая площадь индивидуального жилого дома _______________________ кв. м

2.2. Строительный объем индивидуального жилого дома _______________________ кв. м

2.3. Площадь земельного участка _______________________ кв. м

2.4. Дополнительные сведения:

количество комнат _________________________

материал стен _____________________________

3. Начало строительства (месяц, год) ____________________

4. Предполагаемый ввод жилого дома в эксплуатацию (месяц, год) ________________

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _____;

2. _________________________________________________________________________ _____;

3. _________________________________________________________________________ _____.

"____" ________________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)