Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта

Приложение 1
к Положению о порядке заключения
социальных контрактов с малоимущими
семьями Чукотского автономного округа

В ________________________________ Филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

_______________________________________

(ФИО)

адрес регистрации:

_______________________________________

_______________________________________

адрес фактического проживания:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон:

_______________________________________

Заявление
о заключении социального контракта

Я, ____________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основе социального контракта и назначить ежемесячное социальное пособие (единовременное социальное пособие) ___________________________________________________________________ (указать вид социального пособия и причины необходимости её предоставления) в рамках подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404.

Паспорт заявителя:

серия ________________ N ________________

выдан _____________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения _______________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

______________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

______________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Все совершеннолетние члены семьи заявителя согласны на заключение социального контракта:

1. __________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

2. __________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

3. __________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

4. __________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи с целью обследования материально-бытовых условий проживания семьи для составления соответствующего акта представителями филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" не возражаю.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________ (указывается счёт, открытый в кредитной организации или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

Дата __________ Подпись заявителя (представителя заявителя) _________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), ______________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _______ N _____________ выдан ___________________________________________________ (выдан когда и кем), проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________________________ (наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, __________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты меры социальной поддержки ___________________________________________________________ (наименование меры социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка

От ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1.__________________________________________________________________ _;

2.__________________________________________________________________ _;

3.__________________________________________________________________ _.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________

Общее количество листов _______________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________

Дата приёма заявления "___" _______________ 20___ г.

___________________________________________________________ (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)