Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости путевок
в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные
организации при наличии медицинских показаний и
проезда в случае самостоятельного приобретения
путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями),
приемными родителями или патронатными воспитателями
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, или лицами из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от _________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________

_________________________________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ______________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(указать основание ее предоставления)

с оплатой проезда до _____________________________________________________________

(указать место нахождения оздоровительного лагеря, санаторно-курортного учреждения)

и обратно.

Сведения о представителе заявителя:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

________________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

________________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

________________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

____________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия ____________ N _________ выдан _________________________________

___________________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ________________________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ____________________________________________________ моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого (ой), приёмного ребёнка) _________________________________________________________ (ФИО несовершеннолетнего) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения компенсации стоимости путевок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

_____________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)