Приложение 1. Заявка для участия в конкурсе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 6 марта 2017 г. N 94 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления начинающим
фермерам грантов на создание и развитие
крестьянского (фермерского) хозяйства
(с изменениями от 2 февраля 2015 г.,
23 марта 2016 г., 6 марта 2017 г.)

В конкурсную комиссию по отбору крестьянских
(фермерских) хозяйств для участия в
мероприятии по поддержке начинающих
фермеров Чукотского автономного округа

Заявка
для участия в конкурсе

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - К(Ф)Х)

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	ОГРНИП
1.5.	Дата регистрации
1.6.	ИНН
1.7.	Основной код по ОКВЭД			.			.

2. Место жительства в Российской Федерации

2.1.	Почтовый индекс
2.2.	Субъект Российской Федерации
2.3.	Район
2.4.	Город
2.5.	Населенный пункт
2.6.	Улица
2.7.	Номер дома (владение)
2.8.	Корпус (строение)
2.9.	Квартира (офис)

3. Контактные телефоны, электронный адрес

3.1.	Контактные телефоны
3.2	Электронный адрес

Заявитель
	(подпись)

4. Данные документа, удостоверяющего личность

4.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
4.2.	Серия		4.3	Номер
4.4.	Кем выдан
4.5.	Код подразделения				4.6	Дата выдачи

5.

Количество членов К(Ф)Х, включая заявителя

6.

До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (Да/Нет)

7.

Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год 1

1 Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 9 января 2014 года N 1 "Об утверждении Указаний по заполнению формы федерального статистического наблюдения N ПМ "Сведения об основных показателях деятельности малого предприятия"

8.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

9.

Среднемесячная заработная плата в К(Ф)Х

10.	Образование заявителя (отметить знаком - V)
	общее		профессиональное образование - среднее профессионального образования		профессиональное образование - высшее образование		дополнительное образование и профессиональное обучение

11. Три последних места работы

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)	Адрес организации
поступления	ухода

12.

Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет до даты его регистрации, указанной в пункте 1.5 настоящей заявки (Да/Нет)

13.

Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие К(Ф)Х, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также до даты его регистрации, указанной в пункте 1.5 настоящей заявки, получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (Да/Нет)

	Заявитель
		подпись

14.

Заявитель после даты его регистрации, указанной в пункте 1.5 настоящей заявки, являлся получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (Да/Нет)

15.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год превышает 60 млн. рублей (Да/Нет)

16.

Объем реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году

тысяч рублей

17.

На момент подачи заявки на счете (счетах) заявителя находятся денежные средства в сумме

тысяч рублей

18. на момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги/супруга находится:

18.1.	Коров		голов
18.2.	Телок, нетелей		голов
18.3.	Бычков		голов
18.4.	Свиней		голов
18.5.	Птицы		голов
18.6.	Оленей		голов

19.	На момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги (супруга) находится земельный участок (участки) из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью			га пашни
				га иных угодий

20.	На момент подачи заявки в аренде заявителя и его супруги (супруга) находится земельный участок (участки) из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью			га пашни
				га иных угодий

21.	Осуществление сельскохозяйственной деятельности на территории Чукотского автономного округа по направлениям		разведение оленей
			разведение крупного рогатого скота мясного и молочного направления
			разведение свиней
			разведение сельскохозяйственной птицы
			выращивание картофеля
			выращивание овощей открытого и защищенного грунта

Заявитель
	подпись

22. Фактическое местонахождение К(Ф)Х

22.1.	Почтовый индекс
22.2.	Субъект РФ
22.3.	Район
22.4.	Населенный пункт
22.5.	Улица
22.6.	Номер дома (владение)

23.

Необходимая сумма гранта на создание развитие К(Ф)Х

рублей

24.	Утратил силу. Информация об изменениях: См. текст пункта 24

25. Документы представлены в соответствии с подразделом 3.3 раздела 3, Порядка предоставления начинающим фермерам грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - Порядок) по описи, согласно приложению 2 к Порядку.

26. Подтверждаю, что:

1) сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам;

2) крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я явлюсь, не находится в стадии реорганизации, ликвидации и проведения процедур банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3) я ознакомлен с законодательством Российской Федерации и Чукотского автономного округа регулирующим правоотношения по предоставлению грантов и единовременной помощи;

27. Даю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель
	подпись