Приложение 4. Заявление на предоставление компенсации стоимости фактически понесённых расходов на лечение по ВМП, СМП, в том числе ЭКО, ВМП в рамках ОМС в медицинской организации, расположенной за пределами Чукотского автономного округа

Приложение 4
к Порядку по обеспечению доступности
специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи населению

_________________________________________________________

(наименование направляющей организации)

_________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

_________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

_________________________________________________________

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

_________________________________________________________

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу мне как гражданину (пациенту) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

компенсировать стоимость фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) по ВМП, СМП, в том числе ЭКО, ВМП в рамках ОМС в медицинской организации, расположенной за пределами Чукотского автономного округа

На мой лицевой счёт:

N _________________________________________________________________________ ______

Открытый на имя: _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в _________________________________________________________________________ _______

(наименование кредитной организации)

(Город, село, посёлок, населённый пункт): ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

БИК _______________, КПП __________________, ИНН _________________________________

Корсчёт _________________________________________________________________________ _

Р/счёт _________________________________________________________________________ __

С Порядком по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению

Ознакомлен(а)		/		/
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____