Приложение 2. Заявление о замене свидетельства о праве на льготы реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача свидетельств о праве
на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий"

В Отдел социальной поддержки населения

__________________________________________

__________________________________________

от ________________________________________

(фамилия)

___________________)______________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

тел: ______________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу:

вид документа, удостоверяющего личность

серия _______ N ____________ выдан ________________________________________,

(когда, кем)

прошу заменить свидетельство о праве на льготы, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей _________ Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-I "О реабилитации жертв политических репрессий" на основании следующих документов:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

"___" ______________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Дата регистрации заявления _____________ Подпись должностного лица ____________

--------------------------------------------(линия отреза) -------------------------------------------

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

Регистрационный номер заявления ___________ Общее количество листов ______

Номер контактного телефона должностного лица ______________________________

Дата приема заявления "___" ___________________ 20__ г.

	Должностное лицо
			(подпись)		(фамилия, инициалы)